В том, что психиатрия - это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного. Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение. В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи. После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

При лечении шизофрении врач обязательно заводит и ведет историю болезни

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации - изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями. Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье». Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Перечисляются серьёзные заболевания, которые отрицает пациент и те, которые у него были или есть. Это туберкулёз, малярия, сифилис и подобные. Так же пишется и о том, употребляет ли больной алкоголь, наркотики, были ли у него какие-либо отравления.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

В истории болезни указываются все прописанные врачом лекарственные препараты

Выглядит примерно так…

«По словам родственников, впервые признаки расстройства стали проявляться в 2010 году. Бегала по квартире голой, пугала соседей, искала по углам чертей, выгоняла из крана водяного, хватала ножи и острые предметы. Была госпитализирована и проходила курс лечения в ТКПБ № 2 с 01.06.10 по 10.08.10. После выписки психиатра не посещала и никаких препаратов не принимала. Употребляла алкоголь. Отклонения в поведении до мая 2017 года не наблюдались. 03.05.17 заявила о том, что намерена всех отравить, нанесла телесные повреждения родственникам, пела песни и кричала на непонятном языке».

В психиатрии встречаются самые разные истории болезней. Кому-то на работу «позвонил» Путин, а после этого он впал в ярость и разбил окно, а кто-то жалуется на преследование со стороны родственников. Это в том случае, если больные разговорчивы и как-то могут описать свои приключения.

Психическое состояние

Обобщённый рассказ о результатах наблюдения в ходе всего пребывания в больнице - длилось оно пять дней или месяц. Иногда раздел получает название «Психический статус».

Обязательно указывается манера поведения больного во время общения с врачом, его речь, жестикуляция, характерная поза. Отрицает ли он своё плохое поведение, если такое было, и как вообще оценивает своё состояние. Указывается степень ориентация во времени, месте и личности.

• восприятия;
• мышления.

Выражается это может так: «Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, присутствует аффективность, отсутствует последовательность». Если имеется бред, то возможно цитирование больного. Описывается ещё и:

• сфера чувств;
• сфера памяти;
• внимание пациента;
• черты характера;
• уровень интеллектуального развития.

В завершении даются общие характеристики поведения в отделении - дисциплинированность, отношение к лечению, отношения с другими больными. В данном случае не упоминается никакая шизофрения. Психический статус - это описание состояния психики при абстрагирования от диагностирования…

Тем не менее, психический статус уже позволит сделать предварительный вывод о том, что это шизофрения параноидная или гебефреническая, но основные подробности ещё не изложены.

Неврологический статус

Раздел заполняется исходя из представлений врача о том, что наиболее важно в отношении больного. Могут написать о состоянии зрачков и реакции на свет, описать двигательную сферу. Очень часто суть сведений сводится к исключению чего-то, к примеру, черепно-мозговых травм.

В истории болезни может даже быть описано состояние зрачков больного

Соматический статус

Больные в психиатрических клиниках проходят полное медицинское обследование и сдают множество анализов - крови, мочи и т. д. В раздел, описывающий физическое состояние, заносят данные по ним. Так же возможно детальное описание различных систем:

• органов дыхания;
• кровообращения;
• пищеварения

Обоснование диагноза

Самая важная часть. Диагностика может выражаться одним разделом обоснования, а может быть ещё и раздел «Дифференциальный диагноз». Сначала, конечно, пишется сам диагноз. Отечественные врачи далеко не всегда прописывают ещё и коды из МКБ 10. Многие формулировки не повторяют формулировки из этого классификатора. В результате может появиться такая фраза истории болезни: «Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта». Формально от МКБ не ушли, всё это там есть, но выражается иначе. Нет и намёка на термин «Шизоаффктивное расстройство». Если параноидная, то F20.0, а при чём тут аффект? И зачем вообще пришлось диагностировать и по-новому и по-старому? Не нужно думать, что это от безграмотности. Больная буянила, избила кого-то из родственников, не ведала творимое ею. В больнице немного пришла в себя, с лечением согласилась, ведёт себя хорошо. Врач хочет в самом конце документа создать ещё и раздел «Экспертная оценка», а в него записать о том, что большинство больных шизофренией признают невменяемыми, если они совершили уголовно-наказуемые действия в момент течения эпизода. А он называет его «непрерывным». Раздел этот его и делать никто не просил. Анализ вменяемости проведёт другая экспертиза, если она будет назначена судом. Он же указал в истории болезни на параноидную форму шизофрении, показал её злокачественное течение и тем сказал врачам другой экспертизы своё мнение. Простыми словами - это будет так «Коллеги, уверяю вас, что она не понимала, что делала».

Вслед за диагнозом пишут его обоснование. По каким критериям он поставлен.

Давайте придумаем что-то не столь сильно уходящее в аффект. Хорошо подойдёт для раскрытия темы истории болезни диагноз:

«Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо».

Это классика жанра. Такой вид шизофрении параноидной попал в огромное число историй болезни: шубообразное течение, нарастание негативных факторов от эпизода к эпизоду и одна из основных форм бреда. Далее возможные пункты обоснования.

1. Признаки нарушения мышления . И перечисляем то, что возможно находим. Это может быть паралогичность, резонерство, фрагментарность, амбивалентность.
2. Остановка личностного развития . Это в том случае, когда больной долго не работает и работу не ищет, ничем не увлекается, ни к чему не стремится. Для научности такое развитие можно было бы назвать онтогенетическим, чтобы документ выглядел посолиднее.
3. Постоянный упадок сил .
4. Снижение эмоционального резонанса . К примеру, больной без всякого эмоционального выражения говорит о каких-то страшных вещах.
5. Перинуклеарный тип изменения социальных отношений . Не заводятся новые знакомства, отношения поддерживаются далеко не со всеми родственниками и старыми друзьями.
6. Дереализация и деперсонализация . Больной вышел из дома и «заблудился». Ему казалось, что всё вокруг какое-то чужое и незнакомое. Самого себя воспринимает будто бы другим человеком. Иногда мыслительный поток прекращается, и он оказывается в психической пустоте.

Основополагающим критерием при постановке диагноза было наличие бреда, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. И перечисляем то, что есть. Бред виновности, да ещё и голая девушка на крыше просила потанцевать с нею, голоса в голове и подобное. Это и есть главные критерии по которым в психиатрии выявляется параноидальная форма шизофрении.

Врач указывает признаки шизофрении в истории болезни

Осталось обосновать синдром Кандинского-Клерамбо. Указывается, что больной считает, что его мысли стали чужими, его хотят отравить. Это показывает наличие психических автоматизмов и бреда воздействия.

Ну а приступообразно-прогредиентное течение обосновываем тем, что присутствует эмоционально-волевой дефект, который не имеет ремиссии, а на его фоне постоянно возникают эпизоды течения шизофрении, которые идут с нарастанием негативной симптоматики и появлением более яркого бреда.

Наиболее сложно обосновывается простая форма шизофрении, поскольку она не связана с бредом и галлюцинациями и выявляется в основном по серьёзным поведенческим негативным симптомам. Но попробуйте так сразу отличить неряху и разгильдяя от больного, а потом ещё и доказать это грамотно и обстоятельно.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе истории болезни врач пишет, что параноидную шизофрению необходимо отличать от других расстройств психики и нервной системы. Обычно упоминают эпилепсию и биполярное аффективное расстройство, которое многие до сих пор называют маниакально-депрессивным психозом. Правильность диагноза доказывается наличием бреда, другим патогенезом и подобными характерными особенностями шизофрении. Врач подчёркивает, что это не другие болезни.

Лечение

Если проводилось только медикаментозное, то ограничиваются перечислением препаратов, а если ещё какая-то терапия, то пишут и про неё. Указывают все типы медикаментов:

• нейролептик;
• антидепрессант;
• препараты, улучшающие сон;
• нейромультивит.

Разумеется, пишутся те, которые были назначены и их дозировка по дням. В разбираемом нами случае, скорее всего, были бы галоперидол и хлорпротиксен. Не исключено, что при тяжелой форме сначала делались бы инъекции, а потом уже перешли бы на таблетки.

Экспертная оценка

Последним разделом идёт «Экспертная оценка», но его может и не быть. Это не заключение какой-то экспертизы, а просто мнение врача о ситуации. Указывают три вида оценок:

• трудовая;
• судебно-психиатрическая;
• военная.

Конечно, если последняя требуется. Обычно никто не пишет именно о пациенте. Говорят о том, что на практике в большинстве случаев больные с тем или иным диагнозом признаются дееспособными, вменяемыми, пригодными к службе или, наоборот, - недееспособными и невменяемыми и непригодными.

Сама по себе история болезни «шизофрения» в психиатрии является внутренним документом. На его базе создаются другие, и он же используется при проведении экспертиз и в момент написания эпикриза или выписного эпикриза, а так же оформления различных справок.

История болезни — это внутренний документ, на основе которого заполняется другая документация

Форма самого изложения истории болезни может быть разной. К примеру, некоторые врачи пишут не только о назначенных препаратах, но и их показаниях и противопоказаниях, другие приводят результаты различных тестов. Не на параноидную шизофрению или простую форму, конечно, а на состояние памяти, внимания и подобных.

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра нервных болезней и психиатрии

Курс психиатрии

Зав. курсом профессор Буркин М.М.

Преподаватель: Теревников В.А.

История болезни

, 36 лет.

Диагноз :

Куратор: студент 503 группы

Тарасов С.В.

Петрозаводск 2004

Паспортная часть

Возраст: 36 лет (дата рождения: 16.12.1967г.)

Образование: средне – специальное, электрик.

Домашний адрес: г. П

Место работы: инвалид 2 группы

Дата поступления: 28.03.2004 г.

Жалобы на момент курации

На момент курации предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу. Также больного беспокоит тремор нижних конечностей.

Анамнез жизни

Родился в неполной семье, имеет брата. Данных о течении беременности матери нет. Наследственность отягощена по линии матери пьянством деда и брата матери. Больной с детства был необщительным, испытывал трудности в установлении неформальных контактов. В обществе малознакомых людей чувствовал себя неуверенно. Д/С посещал охотно, но был нелюбим другими детьми. Оставаясь дома в одиночестве, испытывал необъяснимый страх, казалось, что «кто-то есть в комнате». В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Среди одноклассников уважением не пользовался. Оставался застенчивым, неуверенным в себе. В то же время в мечтах «видел себя лидером и авторитетом». С 5 класса успеваемость резко понизилась: стал прогуливать уроки в компании асоциальных сверстников. Пытаясь завоевать их доверие, почувствовать себя на равных, начал курить, прибегал к употреблению спиртного. Закончил 8 классов. В ПТУ получил специальность электрика. Получал стипендию и пропивал её. Мог пить по несколько дней, «пока деньги не кончались». Был призван в армию, отношения с сослуживцами не сложились, был обижаем старослужащими. При очередном ущемлении ударил старшину, был осужден, отбывал наказание в ИТК. Судимость погашена. По освобождению переехал с матерью в г. Петрозаводск. Трудоустроился, с первых дней постоянно употреблял спиртное. Постепенно повышалась толерантность, сформировался похмельный синдром. В состоянии абстиненции имели место вегетативные нарушения. Испытывал страх, боялся окружающих людей, казалось, что они «могут убить». Отмечался эпизод слуховых галлюцинаций: слышал «голос» со стороны, говоривший: «беги». К врачам больной не обращался. Пациент не женат, детей нет. Живет с матерью и братом.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 33 лет (с весны 2001 года), когда стала усиливаться тревожность, больной стал неусидчив, стал плохо спать. Также беспокоили головные боли. Тревога в большей степени ощущалась в утренние часы, к вечеру становилась меньше. Стал испытывать страх, боялся окружающих людей, в том числе мать и брата. На фоне описанной симптоматики пациент предпринял суицидальную попытку. Проходил лечение в РПД. После лечения не наблюдался. Через год (весной 2002 года) – повторный рецидив с такой же симптоматикой. Больной направлен на лечение в РПБ, где проходил лечение в течение 4 месяцев. После проведенного лечения (препараты и дозы не помнит) состояние улучшилось, что выразилось в притуплении чувства тревоги, больной стал лучше спать. После выписки из РПБ находился на поддерживающем лечении под амбулаторным наблюдением в РПД. 27.10.2003 – повторный рецидив, симптоматика такая же, как и предыдущих случаях. В РПБ не госпитализирован, мать больного была против госпитализации. Настоящая госпитализация связана с появившимися вновь у больного беспричинной тревоги, подавленного эмоционального состояния, неусидчивости, плохого сна и слуховых галлюцинаций.

Status praesens objectivus

· При общем осмотре :

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение правильное. При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушения нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Во время разговора (в положении сидя) у больного наблюдается тремор нижних конечностей. При движении этот симптом исчезает.

· Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Верхушечныйтолчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.

Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц незначительно повышен.

П сихическое состояние

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент внешне неопрятен: не причесан, одет плохо. Для беседы пригласил нас в свою палату. Во время беседы больной сидит на своей койке. Контакт продуктивный: на вопросы отвечает осмысленно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных припадков или припадков без судорог у больного в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает. Предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу, тремор в нижних конечностях.

Заключение : расстройств сознания не выявлено.

Восприятие

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он изредка слышит «голос, звучащий со стороны». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голос» больной ответил отказом. О времени первого появления «голоса» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

Заключение : имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.

Больной оценивает себя как внимательного человека, считает, что способен читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больным продолжались до 1 часа, и больной не проявлял усталости). Пробу с подсчетом кружков больной выполнил верно. Активное и пассивное внимание не снижено.

Заключение : расстройств внимания не выявлено.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, брата, их возраст, даты их рождения, и т. д. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Телефонная проба: больной без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.

2. Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова:

Река Количество воспроизведенных слов

После первого предъявления больной воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Кроме того, при воспроизведении слов у больного отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больной выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.

Заключение : память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после непродолжительной паузы. После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом. Эти простые рассуждения больной ведет правильно, не высказывая паралогичных идей.

Больной склонен к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и т. д. и все равно потом волнуется, не забыл ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больной не высказывал.

1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больной отвечал, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больной не смог.

На вопрос: «что общего между яблоком и грушей?» больной отвечал, что: «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».

Различия между мухой и самолетом больной видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».

По результатам этого исследования можно заключить, что у больного нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больной использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.

3.Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.

Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».

На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больной ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».

Заключение : отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, недостаточным профессиональным уровнем, окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.

Заключение : уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается. С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больной всегда принимает одну и ту же позу: сидит, скрестив руки на груди.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны. Заключение : отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия

Эмоционально — волевая сфера

Больной неопрятен в прическе, одежде. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. Осознает свое заболевание. Эмоциональное отношение к родственникам безразличное, к медицинскому персоналу безразличное. Самооценка не завышена.

В отделении в основном одинок, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору. Поведение больного во время беседы несколько скованное.

Волевой дефект проявляется склонностью к употреблению спиртного. Увлечений не имеет, время проводит в бездействии. Пациент ни за что не может приняться, никак не может собраться что-нибудь сделать. При попытке что-то сделать резко возрастает тревожность, и он бросает начатое.

Заключение : обнаружены нарушения в эмоционально-волевой сфере в виде гипобулии.

При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит один или ходит по коридору. Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больного не удалось.

Заключение : в поведении больной отмечены признаки аутизма.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, гипомимимия), нарушений в сфере мышления (замедление, формирование паралогичных умозаключений, обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий, нарушение абстрагирования), расстройств эмоционально-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить Диагноз :

Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Дифференциальный диагноз

Наличие ремиссий. Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий, тогда как при шубообразном течении имеется период ремиссий, а при рекуррентном — имеют место периоды интермиссий. При непрерывном течении, т.к. отсутствуют ремиссии, психотическая симптоматика, никогда не исчезает совершенно.

Наличие дефекта личности. При шубообразном течении наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания от приступа к приступу с переходом в последующем в непрерывный тип течения и выраженным эмоционально-волевым дефектом личности, для рекуррентного же течения характерно отсутствие выраженного дефекта личности даже при длительном течении.

Особенности течения . Наиболее злокачественные формы при непрерывном течении сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома, полной редукции симптоматики достичь не удается. При шубообразном течении – приступ возникает остро, продолжается несколько месяцев и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. При рекуррентном варианте течения заболевания приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена, на высоте – может наблюдаться помрачение сознания, у части больных наблюдается только 1-2 приступа в течение всей жизни, между которыми могут наблюдаться длительные, светлые промежутки без продуктивной симптоматики.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза. Но у данного больного имеются нарушения мышления в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (снижение эмоциональной активности, гипомимия), нарушения эмоционально-волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.

Основой лечения больных с диагнозом шизофрения является:

· формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,

· постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.

Медикаментозная терапия

Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с непрерывно-прогредиентным течением назначено следующее лечение:

1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатологическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин

2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков корректоры: циклодол, прокопан, акинетон

3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)

4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.

Rp.: Tab. Triftazini 0,005.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациента нет возбуждения.

Rp.: Tab. Amitriptylini 0, 025.

D.S. По 1 табл. 4 раза в день для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,001

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается Undevitum по 1 драже 3 раза в день после еды.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

— внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

— введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

— введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

— применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

— применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

— введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (модитен-депо, флушпирилен).

Психосоциальное воздействие

Поведенческая терапия . Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип “поощрительной экономии” – улучшение поведения положительно подкрепляются, в награду за это больной получает, например, разрешение на прогулку, другие льготы.

Групповая терапия . Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков в повседневной деятельности. Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.

Семейная психотерапия . Ставит целью, прежде всего, разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень, и т.д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.

Поддерживающая психотерапия . Традиционная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, не рекомендуется для лечения больных шизофренией вследствие повышенной уязвимости их внутреннего “я”. Как правило, предпочтительна поддерживающая терапия, которая включает советы, переубеждение, обучение, моделирование, приемы ограничения и формирования чувства реальности. Главная цель – достижение той самооценки, которую хочет и может “вынести” пациент.

Реабилитация

Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате – восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводят к госпитализму – утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.

Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется лечение “занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, клубная деятельность)

Рекомендации во время ремиссий касаются также труда. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы работающие продолжали труд, если им это посильно. В других случаях можно попытаться продолжать труд в облегченных условиях (на дому, в лечебных мастерских, работа с половинной нагрузкой). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других.

Список использованной литературы

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995.

2. Малая Медицинская Энциклопедия под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. М.: Медицина, 1993.

4. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского.

5. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1989.

Raptus.ru - Психиатрия. Творчество душевнобольных.

Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Запущенные случаи в психиатрии

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Синдром Коро

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец - шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать - решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной - крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ :

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года.
11. Предварительный диагноз : Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)

Паспортная часть .

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз : Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)

Клиническая история болезни по психиатрии, F-20

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз : Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром (далее…)

История болезни, F-20

Жалобы на момент осмотра :
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)

Про Сашины «голоса»

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

История болезни по психиатрии шизофрении

История болезни по психиатрии — шизофрения

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.

Возраст – 53 года

Постоянное место жительства – г. Красногорск

Профессия – не работает

Дата поступления – 12.03.2012

II. Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.

III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)

Психопатологическая наследственность – не отягощена.

Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.

В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.

С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.

В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.

У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.

В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).

Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.

С момента первой госпитализации больная не работает.

Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.

IV. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.

Температура тела: 36,7° С.

Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.

Видимые слизистые : нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно— розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы : не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений — 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

V. Неврологический статус

Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.

VI. Психический статус

Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.

Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.

VII. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.

Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.

ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.

VIII. Обоснование диагноза

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:

1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)

2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)

3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)

4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)

5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)

6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)

Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).

Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).

Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.

IX. Дифференциальный диагноз

Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) С эпилепсией : т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.

Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.

2) С маниакально-депрессивным психозом : т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).

Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.

X. Лечение

1) Медикаментозная терапия

• Нейролептики — галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
• Анксиолитики – сибазон, феназепам.

2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного:

Пол: женский

Профессия и место работы: инвалид 1-й группы

Образование: среднее специальное

Место жительства:

Дата и время поступления:

Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ.

На непреодолимую тревогу, плаксивость, понижение настроения, общую слабость, апатию

Анамнез (собран со слов больной)

Наследственность по линии матери и отца не отягощена. Больная является единственным ребёнком в семье. Роды матери протекали с гестозом 2-й половины беременности. Роды естественным путём, протекали без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить начала в 11 месяцев, произносить отдельные слова в 10 месяцев. Отец оставил семью, когда больной было 3 года. В последующем жила вдвоём с матерью. По словам больной конфликтов с матерью у неё не было, хотя отмечает, что мать излишне строго опекала её в детстве и юношестве. Отца видит редко, говорит, что он злоупотребляет алкоголем. В 7 лет больная пошла в школу. Училась не очень хорошо, с тройками, но на второй год ни разу не оставалась. С одноклассниками контактировала нормально, в школе у больной было много подруг. Окончила восемь классов, затем торгово-экономический колледж. В дальнейшем работала в течение 10-и лет по специальности — продавцом, а потом (также в течение 10-и лет) в отделе кадров на заводе «Искра». В колледже больная не очень охотно принимала участие в шумных вечеринках, общению с сокурсниками предпочитала чтение в библиотеке. В дальнейшем на работе сталкивалась с большим количеством людей, поэтому после работы всегда стремилась оставаться одна: читала или смотрела телевизор. Менструации начались в 15 лет, установились сразу, необильные, безболезненные, по 3 дня. Климакс с 40 лет. Больная не замужем, детей не имеет, беременна не была. В течение жизни не испытывала сильного сексуального влечения, имела лишь несколько половых контактов с одним мужчиной, которые не доставили больной никакого удовольствия. Мастурбацию отрицает.

Из перенесённых заболеваний отмечает: частые ангины, отиты; пневмонию; ветряную оспу в детстве; 2.04.04 операция по поводу удаления желчного пузыря. ЧМТ, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания у себя отрицает.

Начало заболевания больная не связывает с действием какого-либо фактора. Больной себя считает с 1989 года, когда впервые появились неконтролируемая, неопределённая тревога, страх, что кто-то выстрелит ей в спину. С этого момента больная регулярно (около 2-х раз в год) госпитализировалась сначала в СОКПБ № 3, а затем в ГПБ. После каждого курса лечения (амитриптилин, сонопакс, галоперидол) у больной наблюдалось значительное улучшение состояния: уходили тревога и страх. Ремиссии длились в среднем от 3 до 5 месяцев, после чего больная вновь госпитализировалась с обострением заболевания. Примерно через 3 года от начала заболевания в период обострения больная стала слышать голоса (мужские и женские). Голоса появлялись перед сном, говорили: «Как тебе не стыдно спать, сначала открой нам дверь», в этот момент больная обычно слышала, как в дверь начинали неоднократно звонить. С этого момента сон больной ухудшился, стала нарастать слабость, постепенно стало понижаться настроение. Однократно больная испытала галлюцинаторные переживания: вечером, в тёмном подъезде собственного дома, больная услышала за спиной перешёптывание на непонятном языке. Переборов страх, она обернулась, и неожиданно для себя увидела стоящего полусогнувшись, грязного, нестриженного и скалящего жёлтые зубы первобытного человека. Больная ударила аборигена рукой наотмашь и, только после этого, заметила что неподалёку расположилось целое племя точно таких же первобытных людей. Они были одеты в грязные звериные шкуры, у каждого из них в руке был каменный топор и они готовились ринутся на обидчика их товарища. В ужасе вскрикнув, больная побежала вверх по лестнице не оглядываясь, и, когда добралась до освещённой лестничной площадки, племя исчезло.

Последняя госпитализация была в марте-апреле 2004 года. После выписки отмечает заметное улучшение, медикаменты принимала регулярно, по часам. Состояние ухудшилось около 2.5 месяцев назад. Стали беспокоить тревога, слабость, снижение настроения; появились мысли о нежелании жить.

12.04.04 проснулась от того что ползала по полу и собирала вещи. Потом поднялась и начала стучать в дверь, потому что ей казалось, что она находится в каюте тонущего корабля. Затем больная увидела выключатель и включила его. в свете сразу узнала свои вещи, свою квартиру. Но, не до конца поверив, открыла дверь на лестничную площадку и, только увидев знакомые двери соседей, успокоилась. Но, сидя дома одна, периодически чувствовала «как будто за спиной кто-то стоит, обернусь, нет никого», «как будто холодок по телу шёл». Тогда больная позвонила матери и попросила вызвать машину скорой помощи, которой и была доставлена в ГПБ.

Психический статус

Сознание

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. У больной не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,

оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.

Восприятие

На момент курации больная отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больная периодически слышит как мужские, так и женские голоса, которые не носят императивный характер, чаще появляются перед сном и обычно просят пациентку не засыпать с запертой дверью. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций (кроме однократного случая описанного в анамнезе) у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

Внимание

У больной не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больной продолжались до 1 часа и она не проявляла усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациентка даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациентка обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занята собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора

Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Преимущественно у больной развита слуховая память.

У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.

Мышление

Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно

использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному

разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Больная отмечает, что иногда (чаще утром) ощущает «как-будто пустоту в голове», или «наплывы мыслей».

Интеллект

В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:

не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна во все периоды жизни предпочитала одиночество «шумной компании»; это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может

продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают

осведомленность на умеренном уровне.

Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.

В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.

Больная говорит о том, что её настроение постоянно снижено; она активно предъявляет жалобы на немотивированную тревогу, с которой не может справиться. В разговоре больная часто говорит о том, как ей не повезло в жизни, плачет. Нередко за последнее время у больной появлялись мысли о самоубийстве.

Двигательно-волевая сфера

В разговоре больная участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.

Больной надоело принимать большое количество лекарств, по часам, постоянно. Она говорит, что ей сильно не повезло в жизни. «Что жизнь потеряла всякий смысл». Но в то же время, за пределами стационара, больная (по её словам) регулярно принимает лекарства, что свидетельствует о сохранении у больной желания жить. Кроме того, видно, что больная следит за своим внешним видом: одежда её чистая, опрятная, волосы причёсаны.

Неврологический статус

На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было.

При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей

гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами

нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.

Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и

тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.

Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.

Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Полную версию истории болезни по психиатрии вы можете скачать .

Актуальность.

Шизофрения – это эндогенное заболевание с проградиентным течением, которое характеризуется изменениями в личности (аутизм, эмоциональное обеднение) и может сопровождаться появлением негативной (падение энергетического потенциала) и продуктивной (галлюцинаторно-бредовый, кататонический и другие синдромы) симптоматики.

По данным ВОЗ манифестными формами шизофрении болеет 1% всего населения земного шара. По распространенности и социальным последствиям шизофрения занимает первое место среди всех психозов.

В диагностике шизофрении выделяют несколько групп симптомов. К основным (обязательным) симптомам шизофрении относят так называемые симптомы Блейера, а именно: аутизм, расстройства течения ассоциаций, нарушение аффекта и амбивалентность. К симптомам первого ранга относят симптомы К. Шнайдера: разнообразные проявления разлада автоматизации психики (симптомы психического автоматизма), они весьма специфичны, но встречаются далеко не всегда. К дополнительным симптомам относят бред, галлюцинации, сенестопатии, дереализация и деперсонализация, кататонический ступор, психические атаки (раптусы). С целью выявления вышеперечисленных симптомов и синдромов необходимо проведение оценки психического статуса больного. В данной работе нами был освещен клинический случай пациента с шизофренией, оценен его психический статус и выявлены ведущие психопатологические синдромы.

Цель работы: выявить основные психопатологические синдромы больного шизофренией на примере клинического случая.

Задачи работы: 1) оценить жалобы больного, анамнез заболевания и анамнез жизни; 2) оценить психический статус больного; 3) выявить ведущие психопатологические синдромы.

Результаты работы.

Освещение клинического случая: Больная И., 40 лет, поступила в психиатрическую клинику города Калининграда в ноябре 2017 года.

Жалобы больной на момент поступления: на момент поступления больная предъявляла жалобы на «чудовище», которое вселилось в нее из космоса, разговаривает громким мужским голосом в её голове, посылает через неё некую «космическую энергию», выполняет за нее действия (дела по дому – уборка, готовка и т.п.), периодически разговаривает вместо нее (при этом голос больной изменяется, становится более грубый); на «пустоту в голове», отсутствие мыслей, ухудшение памяти и внимания, невозможность чтения («буквы расплываются перед глазами»), нарушение сна, отсутствие эмоций; на «распирание головы», которое вызвано «присутствием чудовища внутри нее».

Жалобы больной на момент осмотра: на момент осмотра больная предъявляла жалобы на плохое настроение, отсутствие мыслей в голове, нарушение внимания и памяти.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении двух лет. Впервые признаки заболевания появились, когда больная стала слышать мужской голос в своей голове, который трактовался ею как «голос любви». Дискомфорта от его присутствия больная не испытывала. Связывает появление этого голоса с тем, что завязала романтические отношения со знакомым мужчиной (которых на самом деле не было), преследовала его. По причине своей «новой любви» развелась с мужем. Дома часто разговаривала сама с собой, это вызвало тревогу её матери, которая и обратилась за помощью к психиатру. Больная была госпитализирована в Психиатрическую больницу №1 в декабре 2015 года, пробыла на лечении в стационаре около двух месяцев. Сообщает, что после выписки голос исчез. Спустя месяц, со слов больной, в нее поселилось «чудовище, инопланетянин из космоса», который представляется больной как «большая жаба». Он стал разговаривать с ней мужским голосом (который исходил из её головы), делал за нее домашние дела, «украл все мысли». Больная стала ощущать пустоту в голове, потеряла способность к чтению («буквы стали расплываться перед глазами»), резко ухудшились память и внимание, пропали эмоции. Помимо этого, больная ощущала «распирание головы», которое связывает с нахождением в своей голове «чудовища». Перечисленные симптомы послужили причиной обращения к психиатру, и больная была госпитализирована в психиатрическую больницу на стационарное лечение.

Анамнез жизни: наследственность не отягощена, в детстве умственно и физически развивалась нормально, по образованию – бухгалтер, не работает последние три года. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Не замужем, имеет двоих детей.

Психический статус:

1) Внешние особенности: гипомимична, поза – ровная, сидя на стуле, руки и ноги скрещены, состояние одежды и прически – без особенностей;

2) Сознание: во времени, месте и собственной личности ориентируется, дезориентировки нет;

3) Степень доступности контакту: инициативу в беседе не проявляет, на вопросы отвечает не охотно, односложно;

4) Восприятие: нарушено, наблюдались синестопатии («распирание головы»), псевдогаллюцинации (мужской голос в голове);

5) Память: давние события помнит хорошо, некоторые недавние, текущие события периодически выпадают из памяти (иногда не может вспомнить, чем занималась ранее, какие дела по дому выполнила), квадрат Лурия: с пятого раза запомнила все слова, на шестой раз воспроизвела только два; пиктограммы: воспроизвела все выражения, кроме «вкусный ужин» (назвала «вкусный завтрак»), рисунки – без особенностей;

6) Мышление: брадифрения, шперрунг, бредовые идеи воздействия, тест «четвёртый лишний» - не по существенному признаку, некоторые пословицы понимает буквально;

7) Внимание: отвлекаемость, результаты теста по таблицам Шульте: первая таблица – 31 секунда, затем наблюдается утомление, вторая таблица – 55 секунд, третья – 41 секунда, четвертая таблица – 1 минута;

8) Интеллект: сохранен (пациентка имеет высшее образование);

9) Эмоции: отмечаются снижение настроения, тоска, печаль, плаксивость, беспокойство, страх (преобладающие радикалы – тоска, печаль). Фон настроения - депрессивный, часто плачет, хочет домой;

10) Волевая активность: хобби нет, книги не читает, часто смотрит телевизор, любимой телепередачи нет, правила гигиены соблюдает;

11) Влечения: снижены;

12) Движения: адекватные, замедленные;

13) Три основных желания: высказала одно желание – вернуться домой к детям;

14) Внутренняя картина болезни: страдает, но критика к болезни отсутствует, считает, что «инопланетянин» использует ее для передачи «космической энергии», не верит в то, что он может исчезнуть. Волевые установки на сотрудничество и реабилитацию присутствуют.

Клиническая оценка психического статуса:

У женщины 40 лет обострение эндогенного заболевания. Были выявлены следующие психопатологические синдромы:

Синдром Кандинского-Клерамбо (на основании выявленных псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и автоматизмов – ассоциативного (нарушение мышления, шперрунг), синестопатического и кинестетического);

Депрессивный синдром (больная часто плачет (гипотимия), наблюдается брадифрения, движения заторможены – «депрессивная триада»);

Апатико-абулический синдром (на основании выраженного эмоционально-волевого оскуднения).

Оценка психического статуса помогает выявить ведущие психопатологические синдромы. Необходимо помнить, что нозологический диагноз без указания ведущих синдромов является неинформативным и всегда подвергается сомнению. В нашей работе был представлен примерный алгоритм оценки психического статуса больного. Очень важным заключительным этапом в оценке психического статуса является установление наличия или отсутствия критики к своему заболеванию у самого пациента. Вполне очевидно, что способность осознавать свое заболевание у разных больных весьма различна (вплоть до его полного отрицания) и именно она оказывает важнейшее влияние на план лечения и последующие лечебно-диагностические мероприятия.

Список литературы:

1. Антипина А. В., Антипина Т. В. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ШИЗОФРЕНИЕЙ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ //Международный академический вестник. – 2016. – №. 4. – С. 32-34.
2. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Шизофрения в систематике психических расстройств //Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – Т. 24. – №. 2.
3. Иванец Н. Н. и др. Психиатрия и наркология //Новости науки и техники. Серия: Медицина. Психиатрия. – 2007. – №. 2. – С. 6-6.

2. Возраст (полных лет): 5 0 лет

3. Место жительства:

4. Профессия: инвалид II группы

Жалобы на момент курации

«Невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Anamnesis vitae

Родился в г. Рязани. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов. Учился в РГСХА до 5-го курса. Отчислен по неуспеваемости. Работал слесарем 5 лет. Устроился в ВЧД (вагонной части депо) бригадиром колесного цеха. «Сократили из-за аварий. Выпустил 342 неправильные колесные пары. Обращался в ВЧД, чтобы предотвратить аварии».

Проживает в однокомнатной квартире один. Недавно «Господь сказал, есть сын в Белоруссии».

Утверждает, что у него есть тетя Надя, которая «тоже голоса слышит».

Перенес операции на половых органах, какие – «врачебная тайна»

Вредные привычки: Курит «кто сколько даст».

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1976 г., когда на Новый год «после прелюбодействия с девушкой в комнате общежития» почувствовал, что «согрешил и теперь виноват – совесть сказала». Отвел девушку до дома, вернулся, лег спать и «меня успокаивали девушки: та, которую он… и другая».

«В 1977 г. при работе над дипломом положили в больницу, потому что не мог закончить работу в срок». После выписки продолжил работу над дипломом, до истощения ничего не ел, постоянно курил, диплом «не шел», опять положили в больницу. После выписки его забрали сестра и зять к себе домой, чтобы делать диплом. Там он «лежал в постели, кормили мама с папой, слабость, был истощен». С 1978 г. каждый год находится на диспансерном лечении.

Настоящая госпитализация связана с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. Больной от инъекции галоперидола отказался, т.к. «Господь сказал: не надо, это яд».

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное.

Легкие: Жалоб нет. Частоты дыхательных движений 18 в минуту.

Сердце: Жалоб нет. Пульс симметричный, частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения, печень, селезенка: Жалоб нет. Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.

Живот участвует в акте дыхания, пупок без особенностей. Окраска кожных покровов обычная, равномерная. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

Тазовые органы: Жалобы отсутствуют. Задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы не отмечаются.

Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено. Острота зрения на правый и левый глаз +1. Цветоощущение в норме. Глазные щели нормальной ширины, симметричные. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме. Зрачки круглой формы, обычной величины, равномерные. Реакция зрачков на свет, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей. Патологии мимических мышц не выявлено. Острота слуха в норме. Глотание нормальное.

Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, без патологии. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус

Больной легко вступает в речевой контакт, говорит охотно, подробно рассказывает о своей жизни, развитии заболевания. Ориентирован во времени (правильно назвал число, месяц, год), месте. Больной сосредоточен на религиозных идеях. Считает себя пророком божьим («Я выступаю в качестве пророка»).

Заявляет, что периодически слышит голоса Господа, Пресвятой Богородицы, чаще приказывающие («Господь приказывает»), требующие, обвиняющие («Ты давно злодей и страшный грешник», «Было сто жертв и меня приговорили к смертной казни»). Иногда голоса сопровождаются ощущением присутствия людей («По радио исполнялась песня и женщина на расстоянии толкнула его в плечо. Женщина высокая стояла, светлая. А мужчина к ней приставал»). Больной заявляет о способности вступать в контакт путем «беседы на расстоянии — биосвязь» с ФСБ: «В ФСБ обращался в 1986 году. Мысли вслух произносил с помощью шумов на частоте в туалете, настроились и в коридоре произносили». Утверждает, что чувствует «на шее речевые центры». Уверен в своей способности к телепатии («Я с братом разговаривал недавно из Рыбного разговаривал, просил передать что-нибудь поесть»).

В речи присутствуют выдуманные слова: «соплодисменты», «симидж», «смус – это со стихов и песен, потому что такие тяжкие времена», «сгалтельвить».

Считает, что «надо мной ставят эксперименты», «дустом отравляли не так давно, испытывали различные виды оружия». На вопрос почему вы так решили ответил: «было сто жертв и меня приговорили к смертной казни».

Больной выглядит апатичным, безразличным, гипомимичным. Речь замедлена. Выражена эмоциональная безразличность к окружающему

Суицидальные попытки возникали дважды: первый раз, когда по радио девушка задела плечом и «к виску пистолет – и там боль». Второй раз – «на работе сказали, не хранил друзей и принял 18 таблеток аминазина. Вызвали врача. А вообще это грех».

Память не нарушена.

Предварительный диагноз

Основной : Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно прогрессирующий тип течения.

Необходимые консультации

Данные лабораторных исследований

1. Клинический анализ крови (23.11.04). Без патологии.

2. Биохимический анализ крови (23.11.04). Без патологии

3. Анализ мочи (23.11.04). Без патологии

Результаты инструментальных методов исследования

1. Рентгенография органов грудной полости (26.11.04)

Признаки туберкулезного процесса в правом легком. Очаги в верхней доле мелкие, с четкими контурами, свежих нет. Левое легкое прозрачное. Корни без структур. Синусы свободны.

Заключение

Окончательный диагноз

У больного наблюдается психопатологическая симптоматика, соответствующая, согласно МКБ-10, критериям шизофрении:

а) Длительность заболевания более 1 месяца.

б) Вкладывание, открытость мыслей.

г) Стойкие бредовые идеи, невозможные по содержанию (идентификация себя с пророком).

д) Сенсорные психические автоматизмы.

е) Нарушение мышления по содержанию в виде неологизмов.

ж) Уплощенный аффект.

Доминирование галлющинаторных и бредовых феноменов, наличие синдрома Кандинского – Клерамбо (слуховые псевдогаллюцинации + сенсорные и идеаторыне психические автоматизмы) позволяют диагностировать с большей вероятностью параноидную форму шизофрении.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение : Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболеваине : Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания : Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Rp .: Tab . Propazini 0, 025 N 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды

R р.: Tab . Triftazini 0, 005 N 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp: Tab . Isoniasidi 0.04 N 30

D . S . Принимать внутрь по 1 таб 1 р/д утром

20 декабря. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: «невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Частоты дыхательных движений 18 в минуту. Пульс частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст. Физиологические отправления в норме.

Больной Гурин Алексей Викторович госпитализирован в принудительном порядке в рязанскую областную психиатрическую больницу 20 ноября 2004 года в связи с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. От инъекции галоперидола больной отказался.

Проведены необходимые дополнительные методы исследования. На основании истории заболевания и психического статуса (способность к телепатии, открытость мыслей, галлюцинаторные голоса, сенсорные психические автоматизмы, неологизмы, стойкие бредовые идеи с идентификацией себя пророком, уплощенный аффект; данных дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли справа б ыл поставлен следующий окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Назначено необходимое лечение. На фоне проводимой терапии состояние больного без положительной динамики.

Непрерывный тип течения параноидной шизофрении

Разделение течения шизофрении на эпизодическую и непрерывную формы держится на столь зыбких критериях, что не совсем ясно, почему до сих пор сохраняется актуальность этих понятий. На практике любое течение параноидной шизофрении является одновременно и эпизодическим и постоянным. Что понимается под постоянной прогредиентностью? В 2000 году у больного был эпизод. Он лечился в условиях стационара. В 2003 новый эпизод, опять госпитализация. В 2008 году ещё одна. И вот наступил уже 2017 год, а он сидит на стуле напротив психиатра и рассказывает о том, что необходимо наконец-то положить предел безобразию и изобрести новые защищённые каналы для коммуникаций между людьми. Почему?

Потому что его канал открыт для доступа всех желающих. Вот некоторые пробираются и давай ему внушать всякие агрессивные мысли. Недавно он поругался с домашними, и всё вышло из-под контроля. Они вызвали скорую, но больной сдался без боя. Человек он интеллигентный, физик, а не лирик какой-нибудь. Поэтому он здраво рассудил, что пока защищённых каналов ещё не сделали, а в голове орудуют всякие радиохулиганы, период лихолетья лучше переждать в муниципальной клинической психиатрической больнице. Очень умный человек…

Нет! Не все 17 лет в больнице…

Только, что же было с его патогенезом в период с 2001 по 2003 год? Что было в период с 2003 по 2008 год? Ничего… Работал по специальности, в школе, учителем физики. И не надо делать вот такие глаза… И права на вождение автотранспортного средства тоже никто не отобрал. Правда, в 2008 году, когда он получил бессрочную инвалидность, он сам от автомобиля отказался - продал его. Да, это очень культурный человек, а дети в школе про его голоса и уязвимость коммуникационного канала ничего не знали, как и их родители.

Только диагноз его «параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения». Это вовсе не означает, что состояние не менялось с 2000 по 2017 год. А тем более того, что все 17 лет больной бился в связках под наблюдением опытных санитаров. Под непрерывностью имеется в виду то, что сама потенциальная возможность обострения сохранялась в течение всего срока ремиссии, и про здоровую психику речь вести невозможно. С большой долей вероятности можно утверждать, что рано или поздно ухудшение будет. Но не нужно понимать под этим агрессивное поведение в обязательном порядке. Это ухудшение возможно в виде возникновения апато-абулического дефекта психики. Оно же выразится в уплощении аффекта, снижении продуктивных симптомов и развитии негативных. К примеру, разовьётся хронический аутизм.

Дифференциальный диагноз шизофрении параноидной формы

Дифференциальная диагностика параноидной шизофрении в таком случае проводится для того, чтобы обрисовать индивидуальные границы симптомокомплекса и исключить то, что нужно исключить. Чаще всего это делается для проформы. К примеру, в истории болезни появится запись о том, что всю эту «красоту» нужно отличать от «реактивного параноида», которому предшествует чувство тревоги, а само расстройство является результатом возникновения травмирующей психику ситуации. При этом наш больной на деле мог испытывать тревогу до эпизода, и скандал с родителями у него был, но это не комментируется. Вполне справедливо, поскольку ранее было несколько госпитализаций, а диагноз «шизофрения параноидная непрерывно-прогредиентный тип течения» уже ставился.

Обычно такие больные имеют неустойчивую сюжетную линию бреда, различные идеи перемешивается. Кроме «радиохулиганов» в голове может быть ещё и бред преследования или ущерба. Преследовать могут сотрудники полиция, а родители ставить над кроватью тазики, а в них собирать такое, что лучше не упоминать. Вдруг кто-то из читателей пьёт чай с кушает плюшки? Тогда ему совсем неприятно станет.

Отсутствие критики к своему состоянию

Самое слабое место таких больных - это их авторитет и привычка к авторитетности своего мнения. Так-то в этом нет ничего плохого. Но в момент эпизода играет плохую роль. В одной из своих статей автор рассказывал про девушку, которая сама пришла в больницу, её попросили подождать, пока освободиться психиатр. Она постояла, постояла в коридоре приёмного покоя и подумала о том, что её уносит в водоворот сна. Но она сможет проснуться. Она стала фокусировать внимание на различных внешних объектах и давала себе установку на необходимость «проснуться». Она не имела в виду сон в прямом смысле, но сравнивала галлюцинаторно-параноидный синдром со сном. Это образное обозначение. Так вот она поняла, что что-то тут не то. Не умеют тумбочки говорить, но может пол сдвигаться, не могут за окнами на 10-ом этажа висеть люди. Возможно такое только во сне. И она целый месяц так и относилась к галлюцинациям «сон прорвался в явь». Она была студенткой и ещё не успела приучить себя к тому, что является большой важностью в этом мире. Поэтому она могла допустить, что увиденное или услышанное - всё это не серьёзно, «это сон какой-то».

С учителем физики всё гораздо сложнее. Он работал в школе с 23 лет. Если он считает, что у него есть сестра, которую родили непорочным зачатием, но спрятали от него родители, то это ну вот такое мнение, что даже обосновывать не нужно. Раз он слышит, видит и говорит, то это так и есть. Он уже сформирован полностью. Поэтому говорить такому больному что-то про галлюцинации, а особенно в момент активного манифестирования, не следует. Можно, но не рекомендуется. Да не впадёт он от таких заверений в агрессию и биться в пене не станет. Всё кончится только тем, что он замкнётся, а контакт потом будет установить очень сложно.

Больные могут быть очень обидчивыми. Даже подведение к мысли о том, что это галлюцинации воспринимают с обидой. Существует небольшой процент идеальных пациентов, и это именно люди с параноидной шизофренией непрерывного типа течения.

Эти атипичные больные сами говорят о том, что в сознании поселились галлюцинации, и это их пугает, терзает, убивает. Просят о помощи. Есть такие, даже не так уж и мало, хотя психиатры сейчас пожмут плечами и удивятся. Подумают, что автор дилетант. Всё дело в том, что больные, которые понимают суть и смысл происходящего, в загребущие ручки психиатров чаще всего не попадают. Они направляют стопы в церкви, к психотерапевтам-консультантам или пытаются как-то выкручиваться сами.

Вернёмся к рассмотрению того, что такое шизофрения параноидная непрерывного типа течения. Как мы поняли непрерывность относится более к прогредиентности. Не имеется в виду, что больной живёт не приходя в сознание по формуле «24 часа в сутки, 7 дней в неделю». Теоретически такое возможно, но, к счастью, это очень редкие случаи.

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения: история болезни

При первом эпизоде такой диагноз практически никогда не ставится. Просто так и пишут в истории болезни, что это первый эпизод. В больших клинических психиатрических больницах для людей с первым эпизодом делают даже свои отделения. Исключение могут составлять только случаи, когда врач получил информацию о том, что страдает человек уже очень давно. Только раньше про голоса или что-то подобное из продуктивных симптомов знал ограниченный круг лиц. Но, повторимся, это маловероятные ситуации.

Обычно общая картина выглядит так… После первого эпизода наблюдается облегчение, которое можно назвать «на 90% здоров». Голоса исчезают, тени и глаза в потолке тоже. Сохраняются какие-то признаки негативных симптомов, а бредовые идеи могут снизить уровень своей актуальности для больного. Раньше он был уверен, что его прослушивали, теперь и сам не знают. Может и прослушивают голову спецслужбы, а может и нет. Просто тогда были более чёткие физические ощущения.

Всё это становится основанием для того, чтобы про психиатрию забыть и ничего не принимать. Потом второй эпизод. Может всего через пару месяцев, в может через 5-8 лет. Но суть его не меняется. Это многосюжетный бред, опять голоса и другие продуктивные симптомы. Второй эпизод показывает, что ничего не изменилось. А значит и здоровым человек всё это время не был. Просто была достаточно качественная ремиссия. Второй эпизод может пройти на фоне стресса, выпивки. Но всё равно в истории болезни в разделе про дифференциальную диагностику шизофрении параноидной формы напишут, что тут у нас всё эндогенное, т. е. строго психотическое. И это вполне оправданно. Так получилось, что стресс был. Но стресс может вызвать и любой пустяк. Вплоть до того, что вон тот прохожий как-то сурово посмотрел. И пошёл опять бред преследования.

Однако чтение историй болезни шизофрении параноидной формы с непрерывным течением занятие поучительное. Подгоняют задачку под ответ психиатры сплошь и рядом. Обычно достаточно чётко указываются основные симптомы. Про дифференцирование - в силу кругозора. Кто-то разделяет с преходящим психозом, кто-то с эпилепсией. Другие с устаревшим диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», но и про него тоже пишут что-то не совсем адекватное. Бывает и такое… Отмечают, что МДП якобы вызывается внешними факторами - соматическими болезнями, вирусными инфекциями или травмирующими психику ситуациями. С чего это вдруг? Не поясняют…

Так же подгонка под ответ в историях болезни встречается и при описании особенностей мышления. Автор этих строк видел такой перл психиатрических изысканий «амбивалентность в политических суждениях». Очень важный признак. А кто у нас имеет чёткие политические суждения в этом сложном и запутанном мире? Но всё это из разряда шуток и прибауток, конечно.

Основное, что показывает дневник наблюдения за больным - это стандартное отсутствие критики к своему состоянию. И это визитная карточка всех психозов, шизофрения параноидная, непрерывного или какого-то ещё типа течения, просто не является исключением.

Все рецидивы, которые встречаются на славном боевом пути развития, связаны со стационарным… Давайте будем назвать вещи своими именами и разок попробуем обойтись без терминов «лечения», «адекватная терапия». Это стационарное наблюдение и купирование симптомов в условиях стационара.

Лечение шизофрении параноидной формы непрерывного типа течения

Чтобы это могло быть?

1. С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния доктор может назначить внутримышечное введение Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml 2-а раза в день.
2. Для устранения побочных эффектов этого препарата Tab. «Cyclodoli» 0,002 - по одной таблетке 2-а раза в день.
3. Если же у больного наблюдается ещё и психомоторное возбуждение, то Dragee Aminazini 0,025, по одной драже 3-и раза в день, после еды.
4. Ну и в плане общеукрепляющей терапии Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml, Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1 ml и «Fezam» для стимуляции обменных процессов мозга.

Основным «игроком» в такой схеме выступает, конечно же, галоперидол, а всё остальное вокруг и около. С таким же успехом могли бы быть назначены ещё и антидепрессанты, если бы была такая необходимость.

Однако медицинских мероприятий может больше, не только таблетки и уколы. Если прослеживается резистентность к медикаментозной терапии, то могут назначить электросудорожную терапию. Другой формой физиотерапии может стать гипербарическая оксигенация после редукции аффективных расстройств.

В период же ремиссии психиатр щедро рекомендует трудотерапию, аутотренинг и постоянный приём препаратов. Не обязательно галоперидола в таблетках. Это может быть азалептин в таблетках по 100 мг. Так называется атипичный антипсихотик клозапин.

Экспертиза и прогноз

Что ещё попадёт в историю болезни при диагнозе «шизофрения параноидная, непрерывное течение»?

В плане экспертизы пациент будет назван не подлежащим уголовной ответственности, а в плане воинской службы - к ней негодным. Про трудоспособность и способность к саможизнеобеспечению будет написано, что они сомнительные. А вот прогноз выздоровления - строго неблагоприятный. И это не смотря даже на возможный умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Много госпитализаций - это всё влечёт за собой II группу инвалидности.

Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Галлюцинаторный синдром

Признаки душевного заболевания. Описание развития болезни. Психический, соматический и неврологический статус больного. Клинические и параклинические методы исследования. Постановка диагноза параноидальной шизофрении на основе результатов обследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии

по разделу « Частная психотерапия»

Диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Галлюцинаторный синдром.

душевный заболевание параноидальный шизофрения

1. Фамилия, имя, отчество: Л**

3. Возраст: 25 лет

4. Образование: неполное среднее

5. Инвалидность: II группа бессрочно

6. Место жительства: ***обл. г. *** ул. *** д. 281

7. Место работы: не работает

8. Дата поступления: 21.01.2011г.

9. Дата курации: с 8.02.2011г по 15.02.2011

Пациентка Л*** госпитализирована в ***Больницу по направлению психиатра ***ой ЦРБ в добровольном порядке, в связи с ухудшением состояния. Начало курации 08.02.2011

Активных жалоб не предъявляет. При расспросе отмечает бессонницу, чувство тревоги.

Наследственность отягощена — мать страдает шизофренией. Единственный ребенок в семье. Беременность протекла в норме, родилась в срок, роды без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Образование 9 классов. В школу пошла с 7 лет, занималась на отлично, в развитии от сверстников не отставала. После школы работала продавцом. В последнее время не работает. Замужем, с мужем не живет. Проживает с родителями. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. ЧМТ, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

Признаки душевного заболевания обнаруживает с 1997 года, когда впервые изменилось поведение: стала замкнутой, перестала выходить из дома, все время проводила в постели. В последующем стала слышать внутри головы «голоса» повелительного содержания, под воздействием которых совершила суицидальную попытку (отравилась таблетками амитриптилина). Находилась в реанимации. В 2000 году совершила вторую суицидальную попытку, в связи с чем, была госпитализирована в ***Б, где был установлен диагноз шизофрении. Течение заболевания непрерывно-прогредиентное. Ведущий синдром галлюцинаторно-бредовый. Перестала посещать работу. Ранее неоднократно лечилась в стационаре. Последняя госпитализация в ноябре 2010 года. По выписке чувствовала себя удовлетворительно. Принимала Tab. Ledalit. Ухудшение состояния в течение последней недели: нарушение сна, раздражительность, беспокойство. Появились «голоса» внутри головы, которые приказывали ей уйти из дома. Самостоятельно обратилась за помощью.

В отделении больная ухаживает за собой самостоятельно, внешний вид больной опрятен, одета в спортивный костюм. Внешне спокойная и осторожная в беседе. Ориентирована во времени хорошо. На месте усидчива, оглядывается на окружающих, прислушивается. Эмоционально лабильна, мимика выразительна, настроение не снижено. При наблюдении за больной вне курации, отмечено, что она больше времени проводит в палате, с другими больными общается. Во время разговора сидит уверенно, руки расположены вдоль тела, движений практически не совершает. Свою речь жестикуляцией не сопровождает. При разговоре проявляет инициативу, рассказывает все самостоятельно. Речь обычной громкости, эмоциональная, не замедленна, время реакции не увеличено. Словарный запас в норме. На вопросы отвечает нелогично. Контакту доступна. Отношение к куратору дружественное, заинтересованное. Настроение больной приподнятое. На момент курации больная утверждает, что голоса ее не беспокоят. Оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери и отца, их возраст, даты их рождения. Мышление замедленно, по типу шизофазии. Внимание устойчивое. Память на прошлые и настоящие события сохранена. К своему состоянию критика присутствует, считает себя больной, согласна лечиться в больнице.

Общее состояние: удовлетворительное Температура тела: 36,5 С

Больная правильного телосложения, нормального питания. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений, при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 72 уд. в мин. АД — 120/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Мочеполовая система: без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Сознание ясное. Зрачки D=S, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Острота зрения не нарушена. Лицо симметричное, язык по средней линии, глотание не нарушено. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Клинические и параклинические методы исследования

knowledge.allbest.ru

История болезни параноидная шизофрения непрерывный тип течения

Дата рождения 17.10.1981

Семейное положение не замужем

Инвалид II группы

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет. Госпитализирована в связи с попыткой суицида.

Anamnesis morbi: наблюдается с 2002 года, когда впервые «услышала голоса». Голоса были сначала мужскими, потом женскими, носили комментирующий характер и слышались «внутри головы». Подробно описать содержание разговоров голосов больная не может, ссылаясь на снижение памяти. Первое появление голосов вызвало испуг, при повторных случаях больная не обращала на них внимания. Была госпитализирована в психиатрическую клинику. Подобные эпизоды повторялись несколько раз в год. Многократно госпитализировалась. Последний раз в ноябре 2005 года. Была определена II группа инвалидности

Настоящая госпитализация связана с попыткой суицида. Изменение настроения возникли за неделю. Высказывала суицидальные идеи, чувствовала безысходность, и что «жить больше незачем». 02.02.06 решила покончить жизнь самоубийством. Потом ждала пока придет с работы мать (в течение 5 часов), что бы «она не могла спасти». Затем, закрывшись в комнате, попыталась вскрыть себе вены. Была обнаружена матерью, которая немедленно обратилась за медицинской помощью. Со слов матери до этого была еще одна попытка суицида, больная объясняла, что её заставляли сделать это голоса.

Единственный ребенок в семье. В развитии от сверстников не отставала. В школе училась средне. Поступила в ВУЗ, была отчислена с первого курса, в связи с неуспеваемостью. Хронические заболевания отрицает. Семейный анамнез не отягощен.

Соматический статус: без патологических особенностей

Неврологический статус: без патологических особенностей

Психический статус: Мимика больной обеднена, поза и движения скованные. Голос тихий, маломодулированный, эмоционально бедный. В контакт вступает легко, ответы формальные. Склонна к диссимуляции. Ориентирована во времени, месте и собственной личности. Сознание не нарушено. На момент осмотра нарушения восприятия не выявляются. Однако, в анамнезе, неоднократные эпизоды слуховых псевдогаллюцинаций, к которым относилась с безразличием.

Мышление стройное, замедленное. Бредовых идей не высказывает. Отмечает общее снижение памяти, начавшееся в 2002 году. Связывает его с проводимым лечением. С трудом вспоминает события недавнего прошлого, в частности не может подробно описать характер слышимых ею голосов. По словам больной, ей требуется приложить усилия, что бы, что-либо запомнить.

Интеллект без грубых нарушений, соответствует возрасту. Отмечается недостаточная устойчивость и быстрая истощаемость внимания. Редко доводит начатые ею дела до конца.

Эмоциональный фон снижен, говорит, что в ее жизни «больше минусов, чем плюсов». Строит планы на будущее (хочет поступить в техникум), однако рассказывает об этом формально, без эмоций. Мало общается с родственниками. Последние несколько лет не общается с друзьями. По словам больной, у нее отсутствуют какие-либо интересы в жизни. Не имеет хобби, книг читает мало (а о прочитанных не может рассказать), телевизор не смотрит и т.д. Выраженное нарушение волевой функции. Больная целыми днями проводит дома лежа в постели. Сон не нарушен (около 8 часов в сутки).

Органическое поражение. Для врожденных органических поражений головного мозга характерно проявление в раннем возрасте. Для приобретенных – наличие травмы, интоксикации, тяжелого соматического заболевания в прошлом. Анамнез больной не подтверждает эту гипотезу.

Невротическое расстройство. Для невротических расстройств не характерно появление расстройств психотического уровня, ярко представленных у больной.

Реактивный психоз. Для реактивного психоза характерно наличие психотравмирующей ситуации и менее длительное течение (меньше 1 месяца).

Биполярное расстройство (МДП), монополярное расстройство. Для аффективных расстройств характерно первичное изменение настроения (снижение/повышение). Развитие продуктивной симптоматики всегда вторично. В представленном случае в начале были проявления галлюцинаторно-параноидного синдрома, а затем развились аффективные нарушения. Также для аффективных расстройств не характерно развитие дефицитарной симптоматики, не зависимо от стадии и длительности течения. У больной после нескольких лет течения заболевания наблюдается появление негативных симптомов по апатико-абулическому типу.

Шизоаффективное расстройство. Для шизоаффективного аффективного расстройства характерно одновременное проявление продуктивной симптоматики и аффективных нарушений. Однако важными особенностями такого вида расстройства являются полные ремиссии после приступов, отсутствие прогрессирования и психического дефекта. У больной наблюдается обратная картина: заболевание прогрессирует, ремиссии отсутствуют, психический дефект нарастает.

Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Депрессивно-параноидный синдром, попытка суицида.

Диагноз шизофрении правомерен, поскольку клиническая картина у данной больной удовлетворят диагностическим критериям шизофрении:

• слуховые псевдогаллюцинации («Большой» диагностический критерий).
• негативная симптоматика, не обусловленная аффективными нарушениями. У данной больной аффективные нарушения вторичны. («Малый» диагностический критерий).
• утрата интересов, социальная аутизация. («Малый» диагностический критерий).

Параноидная форма обусловлена наличием характерной продуктивной симптоматики: слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера. В клинической картине отсутствуют изменения, присущие кататонической и гебефренической шизофрении (моторные нарушения и гебефренический синдром). Для простой формы шизофрении не характерены проявления галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Депрессивно-параноидный синдром: появление аффективных нарушений (резкого снижения настроения, ощущения безысходности, мыслей о смерти и суицидальная попытка) на фоне продуктивной симптоматики.

Лечение: Неоходимо длительное лечение нейролептиками.