Вирусная инфекция с поражением печени называется гепатитом. Пути его передачи бывают различные. Особенно опасен гепатит B при беременности. При подозрении на заражение необходимы обследование и правильное лечение. Большое значение имеют меры профилактики.

Причины

Гепатит B дает о себе знать на любом сроке беременности. Он передается через кровь и другие биологические жидкости человека. Восприимчивость к вирусу очень высока. Он проникает в клетки печени, вызывая воспаление тканей и нарушение функций органа. Происходит интоксикация организма. Продолжительность инкубационного периода - до 180 дней.

Инфицированность гепатитом B высока в странах с невысоким уровнем социально-экономического развития. На 1000 беременностей приходится 1–2 случая острого гепатита B и 5–15 случаев хронического гепатита В.

Переход болезни в хроническую стадию приводит к циррозу и летальному исходу. Наиболее распространенные способы передачи:

• переливание крови;
• медицинские манипуляции;
• незащищенный половой контакт;
• внутриутробное заражение;
• бытовые нарушения целостности кожи.

Переливание крови имеет высокую вероятность заражения гепатитом B, так как примерно 2% доноров являются носителями заболевания.

Часто передача вируса происходит среди наркоманов, которые не заботятся о стерильности игл. Маникюрные принадлежности и другие предметы с остатками крови также являются одной из причин заражения. Следует соблюдать осторожность при нанесении татуировок, пирсинга.

С каждым годом увеличиваются случаи передачи вируса при половых контактах. Если один из партнеров является носителем инфекции, то вероятность ее передачи составляет 30%.

Больная мать способна заразить ребенка внутриутробно или при прохождении им родовых путей.

Не всегда удается распознать, как заразился человек, в 40% случаев это остается неизвестным.

Симптоматика

О наличии гепатита B у беременных узнают обычно во время сдачи анализа крови при постановке на учет. Он обязателен для каждой женщины и проводится при первом обследовании.

Положительный результат анализа не всегда свидетельствует о хроническом гепатите. Активность вируса определит врач – гепатолог. У носителей гепатита B симптомы не проявляются, но они являются распространителями инфекции.

Признаки острой формы гепатита:

• тошнота и рвота;
• слабость, утомляемость, потеря аппетита;
• повышение температуры;
• изменение цвета мочи и кала;
• боли в животе, правом подреберье, суставах;
• пожелтение склер.

Такие симптомы должны насторожить беременную. О подозрительных признаках следует сообщить своему гинекологу. Своевременно принятые меры помогут избежать осложнений и снизить риск заражения ребенка при родах.

Если заболевание переходит в хроническую форму, то развивается клиническая картина в виде желтухи, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), появления на коже сосудистых звездочек, покраснение ладоней. Однако хронический гепатит часто протекает бессимптомно.

Острое воспаление печени опасно возникновением молниеносных форм заболевания. В считанные часы после инфицирования вирусом у человека происходит отек тканей мозга. Далее следует кома и летальный исход.

Диагностика

После 6 месяцев с момента заражения больные острым гепатитом B являются хроническими носителями вируса HbsAg. При ослабленной иммунной системе заболевание переходит в хроническую форму у 20-50% пациентов. Процент перехода у людей с сильным иммунитетом равен 5.

Беременная женщина при подозрении на гепатит должна обратиться к гинекологу, гепатологу и инфекционисту. Наличие заболевания не является показателем для прерывания беременности.

Для каждой стадии болезни характерно свое течение. Проводится анализ анамнеза. Путем физикального обследования выявляют симптомы, свидетельствующие о развитии патологии. Уточнить диагноз помогут дополнительные исследования. Нарушения в работе печени выявляют с помощью биохимических методов. Лабораторным методом определяются маркеры вирусного гепатита. Если есть подозрение на заболевание, то исследуют кровь на наличие антигенных маркеров вирусного гепатита B, генных и антительных маркеров. Анализ крови делается при постановке на учет и на сроке 30 недель.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения заболеваний с похожими симптомами. В ее основу положены результаты лабораторных методов исследования и тщательный учет общих признаков. Обязательна консультация других специалистов.

Принципы лечения у беременных

Лечить гепатит B у беременных приходится не так, как у всех остальных больных. Самое главное – это тактика наблюдения и контроля.

Противовирусные лекарственные препараты могут вызвать внутриутробные патологии плода, поэтому их назначают только после родов. Беременным прописывают гепатопротекторы, витаминные препараты для поддержания нормальной работы печени. Важно свести к минимуму вероятность появления осложнений. Все лекарства назначает только врач с учетом состояния больной и ее индивидуальных особенностей.

Женщина с диагнозом «гепатит» должна соблюдать постельный режим до родов. Если состояние стабильно, то госпитализация необязательна. Рекомендуются умеренные физические нагрузки.

Особое внимание нужно уделить питанию. Беременной женщине необходимо соблюдать диету. Показано дробное пятиразовое питание с промежутками в 3 часа между приемами пищи. Нужно выпивать достаточное количество воды, ограничить употребление соли. Нельзя есть жареные, копченые и консервированные блюда. Под запретом: острые приправы, свежая выпечка, крутые яйца, сладости, грибы, кислые продукты. Ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь. Рацион должен быть сбалансированным и разнообразным. При хроническом или остром гепатите беременной больной необходимы свежие овощи, нежирное мясо.

Если у пациентки наблюдаются нарушения свертываемости крови, то ей делают переливание плазмы. После родов гепатолог назначит другое лечение. Медикаментозные противовирусные препараты нельзя применять при грудном вскармливании, поэтому лечение откладывают до окончания лактации.

Беременная женщина должна строго соблюдать все рекомендации врачей, только в таком случае ее состояние будет стабильным и без осложнений. К сожалению, частым последствием заболевания являются преждевременные роды. Особо опасен острый гепатит, так как при ухудшении самочувствия нельзя применять лекарства, чтобы не навредить будущему ребенку. Есть риск возникновения сильного кровотечения во время беременности и сразу после родов. Возможно развитие острой почечной недостаточности.

Если будущая мать является носительницей гепатита, то новорожденного сразу же после родов вакцинируют от гепатита B.

Профилактика

Заразиться гепатитом можно через слюну, сперму, кровь. Основной метод профилактики – это трехкратное обследование беременных на наличие вируса. Женщине, которая планирует беременность, следует соблюдать все меры предосторожности. При посещении косметических салонов, парикмахерских и других мест необходимо проявлять бдительность. Нельзя пользоваться чужими средствами личной гигиены и просто чужими вещами.

Если болен муж, то для предотвращения возможного заражения нужно избегать любого контакта с его кровью.

Беременные с разными формами гепатита B стараются снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом. Во многих странах применяют кесарево сечение. В России наличие заболевания не является показанием к такому родоразрешению, так как вероятность инфицирования плода не исключена.

Лучший способ защиты от инфекции – это вакцинация. Хорошо, если прививку сделают все члены семьи. Зараженные женщины перед родами находятся в специальных родильных домах или отделениях. Посещения рожениц запрещены.

Если ребенку, чья мать является носительницей вируса, ввести вакцину и антитела в первые 12 часов жизни, то болезнь ему не грозит.

После родов ребенка можно кормить материнским молоком. Маме нужно следить за состоянием молочных желез. Если на сосках появились трещины и признаки мастита, то необходимо воздержаться от грудного вскармливания.

Опасные последствия

Гепатит B при беременности требует серьезного подхода. Женский организм итак испытывает серьезные нагрузки, а заболевание увеличивает их. Возможно развитие осложнений, токсикоз, нарушение обмена веществ.

В отдельных случаях возможны выкидыши на ранних сроках, плацентарная недостаточность, гипоксия и задержка развития плода, кровотечения.

Опасным последствием является вероятность передачи вируса ребенку во время родов. При инфицировании в первом и втором триместре беременности она мала, а в третьем триместре составляет 70%.

Когда малыш уже заражен, заболевание протекает в хронической форме, так как у новорожденных незрелая иммунная система.

После выписки из роддома мама и ребенок должны находиться под постоянным контролем врачей и соблюдать необходимые рекомендации.

Эпидемиология

Благодаря разработке и внедрению целевых программ по борьбе с гепатитами в последние годы количество больных во всём мире снижается. В развитых странах специфические маркеры обнаруживаются примерно у 1-2% беременных.

Такие цифры нельзя оставлять без внимания, потому что беременность с гепатитом B протекает тяжелее, как и само заболевание, повышается риск и тяжесть токсикоза (гестоза, эклампсии).

Да и для плода представляет серьёзную угрозу. Как в плане инфицирования, так и в отношении здоровья ребёнка.

Суммарный риск того, что младенец заразится внутриутробно или при родах, составляет около 10%.

Взаимовлияние

Беременность и вирусные заболевания печени отягощают друг друга.

Для нормального развития плода организм женщины немного послабляет иммунитет, что негативно отражается на течении острой инфекции.

Тем не менее, фаза ремиссии при хронической форме гепатита нечасто переходит в активную. А вот острое заболевание иногда протекает с большим поражением печени и массивным размножением вируса.

Эти особенности часто приводят к тому, что беременность с гепатитом B развивается с патологиями.

• повышается риск невынашивания в 2,5 раза;
• чаще отмечается ранний токсикоз, маловодие;
• плацентарная недостаточность обнаруживается в 22-25% случаев такого сочетания;
• возникает реальная опасность инфицирования плода внутриутробно или в родах;
• возрастает число детей с аномалиями развития;
• есть вероятность появления на свет больного младенца.

Теперь, когда видно, чем грозит гепатит B при беременности , имеет смысл задуматься о своевременной диагностике. Поэтому все женщины, которым предстоит вскоре стать матерью, проходят тщательное обследование на HBs антиген - уникальный белок вируса.

Нюансы диагностики

Здесь приходится к месту принцип «осведомлён - значит вооружён». Поэтому беременных за время наблюдения в консультации обследуют трижды: по разу на каждый триместр.

Негативный результат на всём протяжении беременности означает выведение из этой группы риска.

При положительном результате на любом из этапов, всё уже не так просто. Сначала нужно исключить ложноположительный анализ на гепатит B при беременности . Такая ситуация может возникнуть, если используются новые быстрые тесты: их принцип работы основан на обнаружении антител к вирусным антигенам.

Несмотря на непрерывное совершенствование этого метода, специфичность (свойство реагировать исключительно на антитела к вирусу гепатита B) довести до 100% не удаётся. Вероятность ложноположительного результата располагается в диапазоне от 2% до 0,5%. Также они будут срабатывать, если делалась прививка от гепатита B.

Поэтому быстрые тесты являются лишь средством для предварительного отбора. При положительном результате таким способом обязательно проводится забор периферической крови для выявления безусловных маркеров: HBs антигена и вирусной ДНК. Если эти элементы не обнаружены, то можно с уверенностью утверждать, что имело место ложное срабатывание.

С подобной ситуацией можно столкнуться и тогда, когда за время беременности женщина инфицировалась, переболела и выздоровела. Из крови исчезает HBs антиген и ДНК вируса, однако антитела циркулируют и дальше.

Они же могут попадать в кровеносное русло плода и симулировать положительный результат у новорожденного, если исследование проводилось быстрым тестом. Так может появиться ложноположительный анализ на гепатит B у младенца.

Профилактические мероприятия

Большим плюсом в борьбе с заболеванием являются прививки, активная иммунизация. Другими словами - специфическая профилактика.

Есть категории людей, которым по роду деятельности положены повторные, периодически повторяющиеся прививки. Первые из них - медработники. Формирующиеся после вакцинации антитела не настолько стойкие, как появившиеся после болезни и время от времени требуются новые прививки.

Это тоже нужно учитывать при проведении тестов беременным женщинам-медикам.

Многочисленные клинические исследования подтверждают то, что беременность после прививки от гепатита B протекает физиологично. Антитела матери, попадающие в кровь плода, никакого негативного влияния не оказывают.

В случае беременности у женщины с доказанным гепатитом B ей требуется большее внимание на этапе вынашивания и подготовки к родам. Зная о диагнозе, акушеры могут предложить наиболее безопасный способ родоразрешения.

В некоторых странах Европы отдаётся предпочтение кесареву сечению при сохранённом плодном пузыре. Если воды уже отошли, инфицирование ребёнка при родах через естественные пути или оперативным способом равновероятно.

В первые 12 часов после рождения от больной матери новорожденному вводятся иммуноглобулины против вируса.

Это называется пассивной иммунизацией, иногда сочетается с прививкой и эффективно защищает от развития болезни.

Заключительные положения

Обратим внимание на ключевые факторы в профилактике вертикальной передачи вирусного гепатита B:

1.Больная женщина может беспрепятственно забеременеть.

2.Во время беременности нужно обязательно обследоваться на специфические маркеры несколько раз.

3.Положительный результат быстрых тестов не означает 100% инфицирование.

4.Прививка от гепатита B и беременность абсолютно совместимы.

5.Риск инфицирования ребёнка можно минимизировать, применив специфичные иммуноглобулины.

Впервые человек заболел вирусом гепатита С лет 300 назад. Сегодня в мире около 200 млн. человек (3 % всего населения Земли) инфицированы этим вирусом. Большинство людей даже не подозревают о наличии заболевания, поскольку являются скрытыми носителями. У некоторых людей вирус размножается в организме в течение нескольких десятков лет, в таких случаях говорят о хроническом течении болезни. Такая форма болезни представляет наибольшую опасность, поскольку нередко приводит к циррозу или раку печени. Как правило, инфицирование вирусным гепатитом С в большинстве случаев происходит в молодом возрасте (15-25 лет).

Из всех известных форм вирусный гепатит C — наиболее тяжёлый.

Способ передачи происходит от человека к человеку через кровь. Нередко заражение происходит в медицинских учреждениях: во время хирургических операций, при переливании крови. В некоторых случаях возможно заражение бытовым путем, например, через шприцы у наркоманов. Не исключаются передачи половым путем, а также от инфицированной беременной к плоду.

Симптомы гепатита С

У многих инфицированных болезнь на протяжении длительного периода времени вообще не дает о себе знать. В то же время в организме проходят необратимые процессы, приводящие к циррозу или раку печени. За такое коварство гепатит С называют еще “ласковым убийцей”.

20% людей все же замечают ухудшение состояния здоровья. Они ощущают слабость, снижение работоспособности, сонливость, тошноту, снижение аппетита. Многие из них худеют. Также может отмечаться дискомфорт в правом подреберье. Иногда болезнь проявляет себя только суставными болями или различными кожными проявлениями.

Выявление вируса гепатита С по анализу крови не представляет никаких трудностей.

Лечение гепатита С

Сегодня не существует вакцины от гепатита С, но вылечить его вполне возможно. Заметьте, чем раньше обнаружен вирус, тем больше шансов на успех.

Если беременная инфицирована вирусом гепатита С, ее обязательно обследуют на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. После рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование.

Лечение гепатита С — комплексное, а основные препараты, использующиеся при лечении — противовирусные.

Инфицирование плода

В большинстве случаев вирус гепатита С не оказывает какого-либо отрицательного влияния на течение беременности. На самом деле, возможность заразить ребенка гепатитом С существует только у 2-5% от общего числа инфицированных будущих мам. Если женщина одновременно является носителем ВИЧ, то риск инфицирования возрастает до 15%. Кроме того, существует ряд состояний и условий, при которых возможно заражения ребенка. Среди них, в первую очередь, выделяют , гиповитаминоз, плохое питание. Основная масса случаев, когда отмечается инфицирование плода гепатитом С, приходится на момент родов или ближайший послеродовый период.

Как рожать?

Доказано, что частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ли малыш естественным путем или посредством кесарева сечения. Существует категория медицинских работников, утверждающих, что во время кесарева сечения риск инфицирования меньший. Какой путь родоразрешения выбрать в отдельно взятом случае, — решать женщине и ее лечащему врачу. В некоторых случаях, когда пациентка инфицирована еще и другими вирусами (например, гепатита В или иммунодефицита человека) рекомендуют плановое кесарево.

Ребенок

Во время беременности ребенку через плаценту передаются антитела к гепатиту С. После рождения они могут циркулировать в крови на протяжении полутора лет, и это не является признаком, что малыш заразился от матери.

Обследование ребенка на предмет возможного инфицирования во время родов должно проводиться в 6 месяцев после рождения (анализ крови на РНК HCV) и в 1,5 года (анализ крови на анти-НСV и РНК HCV).

Сразу после рождения врачи пристально наблюдают за состоянием здоровья новорожденного.

Грудное вскармливание

Не запрещается, но необходимо следить, чтобы малыш не травмировал соски матери, иначе риск заражения возрастает. Считается, что польза для детского организма от грудного вскармливания намного превышает риск заразиться вирусом. Матери необходимо тщательно следить, чтобы во рту у ребенка не образовывались язвочки и афты, поскольку через них во время кормления грудью может произойти заражение. Если же женщина также инфицирована вирусом иммунодефицита человека, то грудное вскармливание противопоказано.

Профилактика гепатита С

Чтобы не заразиться вирусом гепатита С, необходимо помнить следующее. Ни в коем случае нельзя пользоваться чужими вещами: бритвами, зубными щетками, кусачками для маникюра и педикюра, пилочками для ногтей или другими предметами, которые могут соприкасаться с кровью. Если вам приходится пользоваться услугами татуировщиков, следите, чтобы инструменты были подвергнуты надлежащей стерилизации. Лучше, если для этих целей будут использованы одноразовые иглы.

Во время половых контактов (особенно беспорядочных) снизить риск заражения можно, используя презервативы.

Специально для - Елена Кичак

От Гость

Нашли антитела к гепатиту С на 5 нед. Сколько переживаний было словами не передать. Из ЖК дали направление к инфекционисту. Он посмеялся, поставил диагноз "носитель гепатита С" и сказал "не переживай, родишь - тогда приходи". В ЖК назначили анализ повторно. Отрицательный.

От Гость

Сегодня на явке сказали, возможно нашли Гепатит С... есть признаки, которые еще не выявлены полностью. 30 декабря сказали точно скажут.... вот сижу и мучаю себя...откуда у меня это... и нервничаю сильно... беременность 27 недель

Это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

МКБ-10

O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

Общие сведения

Диагностика

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

• Анализы для верификации возбудителя . Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
• Печеночные пробы . Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
• Исследование белкового обмена . При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
• Изучение пигментного и липидного обмена . Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе , лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах , тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме . Кроме инфекциониста , пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог , дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Лечение ВГ у беременных

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

• Дезинтоксикационные средства . Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
• Гепатопротекторы . Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
• Холеретики и холекинетики . Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты , клинически и анатомически узком тазе , поперечном положении плода , тугом обвитии пуповиной , преэклампсии).

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

По некоторым данным, беременные женщины в 5 раз больше подвержены риску заражения различными инфекционными заболеваниями, чем небеременные. Это вызвано, во-первых, общим снижением иммунитета, что является необходимым условием для вынашивания плода. Во-вторых, в случае с вирусными гепатитами болезнь может протекать в более тяжелой форме, так как организм беременной (в том числе и ее печень) и без того испытывает повышенную нагрузку.

Острые вирусные гепатиты при беременности – это заболевания, основным симптомом которых является желтуха, т.е. окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, что связано с повышением в крови желчного пигмента билирубина.

Также общей чертой этой группы болезней считается развитие воспалительного поражения печеночных клеток – гепатоцитов, приводящее к нарушениям функции печени различной степени тяжести.

Выделяют несколько видов вирусных гепатитов – гепатит А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГC), Д (ВГД) и Е (ВГЕ). Они различаются: механизмами передачи и развития воспалительного процесса в печени; симптомами; способностью переходить в хроническое состояние и, что особенно важно для акушеров-гинекологов, степенью неблагоприятного влияния на беременность , роды и состояние ребенка.

Гепатит А

Вирусный гепатит А (синонимы – болезнь Боткина, желтуха) – это инфекционное поражение печени, вызванное вирусом гепатита А (НАV), которое почти никогда не переходит в хроническую форму и оставляет после перенесенного заболевания пожизненный иммунитет.

Пути заражения гепатитом А

Источником инфекции является больной человек, зараженный вирусом гепатита А . Причем пациент наиболее заразен в конце инкубационного периода и преджелтушной стадии болезни, когда он сам еще может и не подозревать о наличии у него заболевания.

Типичными путями передачи инфекции являются фекально-оральный (так как концентрация вируса наиболее высока в испражнениях больного), водный, пищевой и контактно-бытовой.

Заражение происходит через прикосновение к загрязненным инфицированными частичками предметам обихода (посуда, столовые приборы, дверные ручки) и употребление пищевых продуктов или воды, содержащей вирус гепатита А .

нередко называют «болезнью грязных рук», потому что она чаще всего развивается при нарушении санитарно-гигиенических норм: когда руки моются нерегулярно, употребляется некипяченое молоко и вода, немытые овощи и фрукты и т. п.

Симптомы гепатита А

В течении заболевания выделяется 4 периода:

• инкубационный (с момента проникновения инфекции до развития симптомов);
• продромальный (или преджелтушный);
• период разгар заболевания (желтушный);
• период выздоровления.

Средняя продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 6 недель. На этом этапе каких-либо явных проявлений заболевания нет, но больной уже может представлять опасность для окружающих в плане распространения инфекции.

Безжелтушный период длится от 5 до 7 дней. Для этого этапа болезни характерны общая слабость, головная боль, ломота в теле, повышение температуры тела, кожный зуд, а также тошнота, рвота, снижение аппетита, жидкий стул, боли в области правого подреберья.

Отличительной особенностью вирусного гепатита А при беременности является значительное улучшение самочувствия больного после появления желтухи, когда кожа и слизистые оболочки (в ротовой полости, белочная оболочка глаз – склера и т.д.) окрашиваются в желтый цвет.

Желтуха сопровождается обесцвечиванием кала – он становится серого цвета, и потемнением мочи, которая приобретает «цвет пива».

В случае тяжелого протекания гепатита А к типичным симптомам присоединяются признаки нарушения свертывающей способности крови – носовые, десневые кровотечения и т.п.

С момента появления желтухи больной уже не является источником инфекции и не может передать ее окружающим. Средняя продолжительность желтушного периода составляет 1–3 недели.

В период выздоровления состояние пациента постепенно улучшается, приходят к нормальным значениям лабораторные показатели (биохимические параметры поражения печени – билирубин, печеночные ферменты АЛТ и АСТ, печеночные пробы и т.п.).

Встречаются и безжелтушные варианты гепатита А при беременности , при которых наблюдаются все клинические и лабораторные проявления гепатита, кроме собственно желтухи, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и увеличивает опасность заражения окружающих.

Диагностика гепатита А

Точная и своевременная диагностика гепатита А при беременности приобретает особую актуальность, так как симптомы заболевания (особенно на преджелтушной стадии) могут быть интерпретированы врачом как проявления обострения хронического гастрита, раннего токсикоза беременных, холестатического гепатоза (осложнения, развивающегося в течение беременности в результате влияния гормонов эстрогенов, для этого состояния характерны кожный зуд и желтуха), гриппа, пищевого отравления.

На основании только клинических признаков невозможно установить тип гепатита (А, В, С и т.д.), а диагностика вида возбудителя вирусного гепатита у беременных очень важна, поскольку от этого зависит тактика ведения беременности и родоразрешения.

Поэтому наряду с оценкой симптомов заболевания гепатитом при беременности и сбора эпидемиологического анамнеза (необходимого для выявления всех возможных источников заражения и лиц, контактировавших с больной) особое значение имеет лабораторная диагностика.

Для установления диагноза назначаются общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма (для уточнения нарушений в свертывающей системе крови), общий анализ мочи, а также анализы, позволяющие обнаружить и определить тип вируса гепатита в крови больного.

Наибольшее количество информации можно получить при биохимическом анализе крови. При вирусном гепатите при беременности отмечается повышение уровня печеночных ферментов – АЛТ и АСТ, что свидетельствует о повреждении клеток печени, повышение билирубина. Также в биохимическом анализе будет снижено количество белка в результате нарушения белоксинтезирующей функции печени.

Для уточнения типа возбудителя гепатита применяются иммунологические методы исследования, которые помогают обнаружить антитела к вирусу гепатита А. Проводится определение антител класса М (anti-HAV IgM), которые появляются в крови больного через 30 дней с момента заражения и исчезают через 6–8 месяцев, и класса G (anti-HAV IgG), которые появляются в крови позже IgM, но сохраняются пожизненно, являясь свидетельством перенесенного гепатита А .

Лечение гепатита А

При выявлении желтухи беременная женщина обязательно помещается в инфекционный стационар.

Течение вирусного гепатита А , как правило, благоприятное. Этот вид гепатита не переходит в хроническую форму и у пациента не формируется носительство вируса. Болезнь Боткина является самоизлечивающейся инфекцией, поэтому необходимости применения какой-либо специфической противовирусной терапии нет.

Основой лечения гепатита А является создание лечебно-охранительного режима, т.е. оптимальных условий быта и питания, ограничение любых эмоциональных и физических нагрузок, что способствует максимально быстрому восстановлению всех нарушенных функций организма.

Особое значение приобретает диета. В рационе беременной больной должно быть достаточное количество белков и углеводов, необходимо исключить продукты, употребление которых оказывает неблагоприятное влияние на печень (алкоголь, жирное, жареное, соленое, копченое, маринованное и т.п.).

При выраженной интоксикации (сильная слабость, потеря аппетита и т.д.), чрезмерной рвоте, приводящей к обезвоживанию организма, назначается инфузионная терапия – внутривенно капельно вводятся ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР, НОРМОФУНДИН, СТЕРОФУНДИН, РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ С АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ.

В период выздоровления прописываются гепатопротекторы – препараты, способствующие восстановлению клеток печени и улучшению ее функции, а также желчегонные средства.

Средняя продолжительность стационарного лечения составляет 2–4 недели.

Гепатит: беременность и роды

Вирусный гепатит А при беременности повышает риск развития таких осложнений, как:

• угроза прерывания беременности;
• плацентарная недостаточность – отклонение, при котором нарушается нормальное функционирование плаценты, следствием чего является недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ к плоду, что приводит к развитию внутриутробной гипоксии;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это тяжелое осложнение, при котором отделение плаценты от стенки матки происходит до момента рождения ребенка, что приводит к внутриматочному кровотечению, острой гипоксии плода, развитию геморрагического шока (т.е. состояния, связанного со значительной кровопотерей).

В течение родов и в послеродовом периоде в некоторых случаях возможно развитие:

• острой гипоксии плода, которая продолжает комплекс патологических нарушений, связанных с формированием плацентарной недостаточности во время беременности;
• кровотечения вследствие нарушений свертывания крови;
• воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (наиболее частым из них является послеродовый эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки).

Ребенок, родившийся от матери, перенесшей во время беременности желтуху, появляется на свет здоровым – проведения каких-либо дополнительных профилактических мер по предупреждению заражения малыша вирусом гепатита при беременности не требуется.

Ведения беременности и родов

Родовая деятельность, развившаяся в острой фазе гепатита А , может привести к ухудшению состояния беременной, так как роды представляют собой стресс для организма (имеют место и боль, и значительная физическая нагрузка, и кровопотеря, неизбежная при отделении плаценты от стенки матки), – и поэтому при развитии угрозы прерывания беременности либо при заболевании на сроке, близком к доношенному, беременность стараются пролонгировать (продлить) до момента стихания острой фазы болезни. Для этого назначаются препараты, ослабляющие сократительную способность матки (ГИНИПРАЛ, МАГНЕЗИЯ, спазмолитики).

Тем не менее, если регулярная родовая деятельность развивается в острой стадии вирусного гепатита А , в подавляющем большинстве случаев удается избежать тяжелых последствий.

При развитии вирусного гепатита А во время беременности проводится профилактика и лечение плацентарной недостаточности. Для этого назначаются витамины и средства, улучшающие кровообращение и обмен между организмом матери и плода.

В случае развития родовой деятельности на фоне желтухи ведение родов осуществляют с учетом следующих важных особенностей:

Для родоразрешения пациентку с острым вирусным гепатитом А направляют в обсервационное отделение родильного дома или в роддом при инфекционной больнице.

Даже если беременность, при которой развилась родовая деятельность, доношенная или близка к доношенной, роды ведутся как преждевременные. Данная тактика обусловлена тем, что все принципы ведения таких родов направлены на обеспечение максимально бережного, мягкого родоразрешения для плода.

Учитывая, что в течение родов значительно повышается риск развития внутриутробной гипоксии плода, при ведении родов проводится тщательный контроль за состоянием ребенка методом кардиотокографии (КТГ – метод, регистрирующий сердечную деятельность плода, по изменениям которой возможно судить о наличии или отсутствии гипоксии), а также назначаются препараты для профилактики гипоксии плода.

Наличие гепатита А не является показанием для кесарева сечения. В данной ситуации оптимальным методом родоразрешения будут роды через естественные родовые пути. Тем не менее, при наличии веских показаний оперативное родоразрешение не противопоказано. Показания для кесарева сечения не отличаются от общепринятых в акушерской практике.

Учитывая частое развитие послеродового кровотечения, проводится тщательная профилактика этого опасного осложнения, для чего роженице вводятся средства, усиливающие сократительную способность матки. При наличии признаков нарушений свертывания крови, не дожидаясь развития кровотечения, врачи назначают препараты для коррекции выявленных нарушений (например, СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА, содержащая важнейшие факторы свертывания крови).

Поскольку с момента развития желтушной стадии будущая мама не заразна для окружающих, то новорожденный от матери с вирусным гепатитом А не нуждается в изоляции от других детей, так как он также не представляет опасности в плане инфицирования других новорожденных болезнью Боткина.

Профилактика заражения гепатитом А

Основные меры профилактики вирусного гепатита А должны быть направлены на пресечение фекально-орального механизма передачи этой инфекции. Необходимо соблюдать правила личной гигиены: тщательно мыть руки перед едой (после посещения туалета и приходя домой с улицы), кухонную и столовую посуду, овощи и фрукты.

Учитывая, что одним из основных путей заражения гепатитом А является водный, важной мерой профилактики является употребление только доброкачественной воды – кипяченой (кипятить не менее 3 мин с момента закипания) или бутилированной.

Важная мера профилактики – исключение контакта с больным вирусным гепатитом А , хотя на практике осуществить это достаточно сложно, так как заболевший опасен для окружающих в инкубационном и преджелтушном периоде, когда поставить правильный диагноз крайне сложно.

В случае если будущая мама все-таки имела контакт с носителем инфекции, то, независимо от срока беременности, для профилактики заболевания внутримышечно вводится ИММУНОГЛОБУЛИН – препарат, произведенный из крови человека, содержащий готовые антитела против гепатита А, который может предотвратить либо значительно облегчить клинические проявления заболевания.

При наличии в крови у беременной положительного IgG (антитела класса G) необходимости в назначении ИММУНОГЛОБУЛИНА против гепатита А нет, так как это свидетельствует о том, что ранее женщина уже болела желтухой и у нее есть иммунитет к этой болезни.

Итак, в случае соблюдения несложных правил предосторожности избежать заражения вирусным гепатитом А вполне возможно. Если же инфицирование все-таки произошло, имеются современные эффективные методы лечения, не позволяющие развиться неблагоприятным последствиям для здоровья матери и плода.

Возможно, вам будут интересны статьи